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      中醫視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法

      時間:2020-11-30作者:王鵬 耿歡 姜曄 唐勝
      本文導讀:這是一篇關于中醫視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法的文章,膿毒癥屬于臨床醫學病癥范疇,以感染為致病因素,引發的全身炎癥反應綜合癥。真菌、細菌、寄生蟲及病毒等是主要感染病原微生物。

        摘    要: 膿毒癥近年來發病趨勢呈上升狀態,其發病機制尚不清楚,但心肌是其發病首發靶器官,因此臨床上常并發的心肌損障礙(SIMD),臨床醫學認為與toll樣受體、PI3K/Akt信號轉導通路等有關。中醫學從辨證論治的角度出發,認為SIMD的產生與熱毒、瘀血、痰濁、正虛等因素有關。因此,主張采取清熱解毒,益氣養陰、化瘀通絡,扶正固脫的治療原則,且臨床上往往收到一定成效,副作用小。

        關鍵詞: 膿毒癥; 心肌損傷; 中醫; 辨證論治;

        Abstract: The incidence of sepsis has been on the rise in recent years, and its pathogenesis is unclear, but the myocardium is the first target organ of its onset. Therefore, clinically complicated myocardial damage disorder (SIMD) is considered to be similar to toll in clinical medicine. Body, PI3K/Akt signal transduction pathway, etc. From the perspective of syndrome differentiation and treatment, Chinese medicine believes that the generation of SIMD is related to factors such as heat toxicity, blood stasis, phlegm turbidity, and positive deficiency. Therefore, it advocates the treatment principles of clearing away heat and detoxification, nourishing qi and nourishing yin, dissolving blood stasis and tonifying the collaterals, and supporting rectification and solidification, and it often receives certain results in clinic and has few side effects.

        Keyword: sepsis; myocardial injury; traditional Chinese medicine; treatment based on syndrome differentiation;

        膿毒癥屬于臨床醫學病癥范疇,以感染為致病因素,引發的全身炎癥反應綜合癥。真菌、細菌、寄生蟲及病毒等是主要感染病原微生物。近年發布的膿毒癥3.0版本中最新診斷標準指出,膿毒癥主要由于感染導致器官功能障礙,且器官功能障礙以SOFA分數≥2分為診斷依據[1]。膿毒癥的患病率為288/10萬人/年,近年來其患病率呈上升趨勢,據報道全球每年大約有530萬例患者死于膿毒癥或重度膿毒癥[2]。近年來,臨床抗感染治療和器官支持技術有了一定的進展,但其病死率仍高達20%~80%[3]。膿毒癥死亡的主要原因是器官功能損傷[4],其中心肌損傷是引起膿毒癥患者死亡的重要原因之一[5],此類患者臨床稱之為膿毒癥合并心肌功能障礙(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)。膿毒癥能夠引起明顯的心肌損傷,目前尚未完全清晰了解其致病機制,但主要與分子、代謝、遺傳和血流動力學等多方面關系密切。

        膿毒癥是臨床醫學疾病概念,中醫學與之相對應的屬“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。膿毒癥常見有多器官損傷,中醫學在此認識基礎上,以整體觀念出發,辨證論治,促進調節機陰陽平衡,個體化治療與當代臨床醫學結合。筆者通過從總結SIMD臨床醫學認識出發,結合中醫辨證論治觀點,對其病因病機進行闡發,希冀為今后膿毒癥中西醫結合治療拋磚引玉。

        1 、西醫對SIMD的認識

        現代研究發現,膿毒癥所引起的心臟功能受損,可能與心肌線粒體有關。膿毒癥中毒因素為外源性,而非內源性。感染革蘭氏陰性桿菌是引起膿毒癥的主要原因,革蘭陰性菌細菌壁的成分為細菌內毒素,內毒素是膿毒癥多臟器功能衰竭發生發展中的關鍵因素。膿毒癥、感染性休克患者的心肌存在Toll樣受體 (Toll - like receptor,TLR)表達,內毒素的產生,導致心肌細胞IL - 1β產生和TNF – α分泌增加,從而升高 TLR mRNA水平,引起心肌收縮性降低[6]。而機體心肌TLR4缺乏表達的則會減弱對內毒素的反應,降低內毒素對心肌功能的影響[7]。心肌TLR4的表達會激活IFN-β和MyD88,從而調節PI3K/Akt信號轉導[8],心肌細胞的生長和生存由PI13K/Akt信號轉導通路調控,PI13K/Akt信號轉導通路活化時,可以抑制心肌細胞的凋亡。血清TNF-α、IL-1β濃度受增心肌TLR介導的信號轉導通路調節,該通路能夠引起血清TNF-α、IL-1β濃度增加,從而引發心肌線粒體功能障礙。與此同時,TNF-α能夠與心肌細胞膜特異性受體結合,使得內質網釋放鈣離子,由于鈣離子過多釋放,增加心肌線粒體鈣離子的內流,線粒體內鈣離子積聚,導致鈣超負荷,最終使心肌線粒體腫脹、破壞[8]。此外,TNF-α是心肌線粒體凋亡信號,能夠引起心肌線粒體凋亡,導致患者心肌線粒體通透性轉換孔狀態呈高通透性,引起H+內流,導致線粒體膜電位缺失,最終線粒體腫脹、破裂[8]。由于外源性毒素的產生,誘發內毒素分泌,激活機體內的信號轉到通路,加速心肌線粒體的破壞是引起膿毒癥心肌功能障礙的主要原因。
       

      中醫視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法
       

        2 、中醫對SIMD的病因病機認識

        2.1、 溫毒內蘊,耗氣傷陰

        當下,對于SIMD的認識,認為其瘀正虛、熱毒、瘀血等關系密切。膿毒癥在中醫學屬于“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。溫毒之邪,傳變迅猛,可由衛分進一步內傳至營分和血分,營分血分是溫病發病周期中熱邪深重的階段[9,10]。邪入營血,營陰受損,擾及心神,故臨床常見膿毒癥患者高熱咽干、神昏譫妄、斑疹隱隱。熱為火之極,易于妄動,入血分則動血耗血,出現導致便血、尿血。熱邪乖亂,迫血妄行,耗傷精血,臟腑失于充養,導致衰竭。邪熱擾亂心神,心神受擾,心主血脈,血失生化;肝藏魂,魂魄不主,失于藏血,加重衄血;耗竭真陰,累及腎陰[11,12]。因此,膿毒癥主要病位在心、肝、腎。

        2.2 、清降失和,化生內毒

        葉天士認為“溫邪上受,首先犯肺”。肺為嬌臟、為華蓋,其開竅于鼻,外感溫毒之邪最易上攻于肺。肺主宣發與肅降,肺感邪毒,失于肅降,治節不主,清濁失布,熱毒之邪蘊積于肺,臟腑失于清養[13]。宣肅并舉是中醫五臟學說中肺臟的一大生理特點,清降失和,宣發亦無所住,體內濁氣無法與外界清氣進行正常交換,蘊積之熱毒無以外達,久之,化為內生之毒。此時,若病情遷延不愈,或患者素體本虛,正氣虧耗,復易感六淫、疫癘之邪,夾雜內生毒邪,加劇病情變化。

        2.3 、煎熬津液,煉液生痰

        肺主一身之氣,通調水道,宣發肅降,輸布津液。外感邪熱之毒,首犯肺衛,失于宣肅,治節無權,化生內生邪毒,津液聚集,熱勢乖張,煎熬津液,煉液成痰。此外,真陰受損,虛火上灼,進一步加劇痰邪的產生。痰借火勢,火與痰并,痰熱互結,外而走竄經絡,內而五臟六腑,阻遏臟腑精氣化生,加劇臟腑衰竭。

        2.4、瘀熱互結,氣血失運

        毒熱內盛,正氣未衰,邪正相互交爭,損傷肺衛,煉液成痰,痰熱互結,阻遏人體氣機的正常條暢。在熱邪傳變過程中,熱勢羈留于營分,日久,營陰受損,煎熬津液,血運受阻,瘀熱互結[14]。“瘀熱”是“瘀”和“熱”是兩種不同的病理因素,二者相互博結,產生新的性質不同于各自原病理因素特點的復合性病理因素。膿毒癥患者熱勢壅盛,屬溫毒,瘀血則為繼發性病理因素,膿毒癥患者,由于血熱而化瘀。無形之熱附著于有形之瘀,深入臟腑,阻遏氣血運行。

        3 、中醫對SIMD的治則與治法

        3.1 、清熱解毒,益氣養陰

        膿毒癥的發病屬溫毒范疇,其病機在于邪毒熱盛,內傳營血,耗傷營陰,正氣虧損耗傷氣陰。正邪相爭,熱毒內蘊,煉液成痰,營衛氣血運行不暢,血熱化瘀,阻滯脈絡,臟腑精血津液耗傷虧損,無以為繼,導致衰竭,正氣不足。此為本虛標實之證,故治當以清熱解毒治其標,益氣養陰扶其正,標本同治。臨床上對于治療SIMD患者,相比于單純采用β受體阻斷劑等西醫治療,配合運用參麥注射液治療的患者,其臨床有效率和病程周期明顯優于西醫治療組[15]。

        3.2、 化瘀通絡,扶正固本

        膿毒癥后期,隨著病情的深入,熱勢乖張,由熱化瘀,熱邪與瘀血互結,阻遏全身氣血運行;颊咚伢w正虛、陰陽失和,營衛不足,經絡失于濡養和固護,“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”,由于正氣的虧損,給邪氣以可乘之機。邪氣藉由經絡,自外而內,深入臟腑,誘發臟腑器官的衰竭。臨床研究表明,對于瘀熱互結的患者,采取化瘀通絡法,對于改善患者血流動力學與心肌損傷有明顯效果。具有一定的可行性與有效性[16]。

        4 、結語

        盡管目前對于膿毒癥心肌損傷的發病機制尚未明確,中醫學無此病名,但萬變不離其宗,臨床上應從中醫學辨證論治和整體的觀念出發,對于膿毒癥心肌損傷出現的虛、毒、瘀、痰等病邪,采取清熱解毒,益氣養陰、化瘀通絡,扶正固脫的治療原則,往往會收到一定的療效,且副作用小,臨床上值得進一步研究和推廣。

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