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      惡性腫瘤患者VTE發病情況及臨床特點

      時間:2020-11-19 11:43作者:何麗麗 曹國磊 董春嵐
      本文導讀:這是一篇關于惡性腫瘤患者VTE發病情況及臨床特點的文章,靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PE)及深靜脈血栓形成(DVT),是一種高度流行的潛在致命疾病,其較高的發病率及病死率也加重了醫療保健的疾病負擔。

        摘    要: 目的:分析惡性腫瘤患者并發靜脈血栓栓塞癥(VTE)的臨床特點。方法:以新疆醫科大學第三臨床醫學院2009年1月至2018年1月所有惡性腫瘤患者為研究對象,觀察其中VTE發生率,分析基本信息、原發腫瘤部位、分期及分化、病理類型、預防性抗凝措施和預后等臨床信息。結果:惡性腫瘤患者VTE發病率逐年升高,VTE多見于高齡、肺癌、泌尿系腫瘤和血液系統腫瘤;VTE組未接受預防性抗凝措施比例明顯高于非VTE組,而非VTE組機械預防、藥物預防、聯合預防措施比例明顯高于VTE組;明確診斷VTE后3、6、9、12個月的累計病死率分別為45.6%、2.3%、79.4%、83.3%。至隨訪結束,VTE患者中位生存時間為36個月,死亡原因主要是腫瘤進展(89.7%)和血栓栓塞(5.6%);正規抗凝治療能降低VTE復發率。結論:惡性腫瘤并發VTE嚴重影響患者預后,應提高警惕。

        關鍵詞: 惡性腫瘤; 靜脈血栓栓塞癥; 惡性腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥;

        Abstract: objective: To analyze the clinical characteristics of (VTE) in patients with malignant tumor complicated with venous thromboembolism, in order to identify the high-risk patients with VTE early and improve the prevention and treatment awareness of medical staff, so as to improve the prognosis of the patients. Methods: Taking all patients with malignant tumors from January 2009 to January 2018 in Xinjiang Cancer Hospital as the research object, observe the incidence of VTE, retrospectively analyze basic information, primary tumor site, stage and differentiation, pathological type ,preventive anticoagulation measures and prognosis and other clinical information . Results: From 2009 to 2018, the incidence of VTE in patients with malignant tumors increased year by year. VTE is more common in advanced age, lung cancer, urinary tract tumors and hematological tumors; preventive anticoagulation measures can effectively reduce the occurrence of VTE events; a clear diagnosis of VTE 3 The cumulative mortality rates at 6, 9, and 12 months were 45.6%, 62.3%, 79.4%, and 83.3%, respectively. At the end of follow-up, the median survival time for VTE patients was 36 months. The main causes of death were tumor progression (89.7%) and thromboembolism (5.6%). Regular anticoagulation therapy can reduce the recurrence rate of VTE. Conclusion: Malignant tumor complicated with VTE seriously affects the prognosis of patients, and should be vigilant.

        Keyword: malignant tumor; venous thromboembolism; malignant tumor-associated venous thromboembolism;

        靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PE)及深靜脈血栓形成(DVT),是一種高度流行的潛在致命疾病,其較高的發病率及病死率也加重了醫療保健的疾病負擔[1]。VTE有多種危險因素,但與癌癥關系更為密切,癌癥占所有VTE事件病例的近五分之一。當前研究顯示癌癥患者中VTE的年發病率為0.5%,而一般人群僅為0.1%[2]。惡性腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥(CAT)相較于VTE,發病機制更為復雜,復發率也更高,嚴重影響惡性腫瘤患者的正常治療,并且對預后及生存期有明顯的影響。近年來,隨著診療手段及診療意識的提高,惡性腫瘤發病率逐年升高,臨床醫師亦應提升對于惡性腫瘤患者VTE的預防意識。因此,本研究通過回顧性分析新疆醫科大學第三臨床醫學院2009年1月至2018年1月惡性腫瘤患者VTE發病情況及臨床特點,從而提高臨床醫師對于惡性腫瘤患者并發VTE的防范意識。
       

      惡性腫瘤患者VTE發病情況及臨床特點
       

        1、資料與方法

        1.1、一般資料

        2009年1月至2018年1月本院共收治惡性腫瘤患者91 019例,其中并發VTE患者2 363例,按照有無并發VTE分為VTE組和非VTE組。PE事件經CT肺動脈造影證實,診斷參照2015年《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[3]。DVT事件由靜脈超聲或增強CT證實,診斷參照美國胸科醫師學會關于《DVT的診斷治療》第9版指南[4]。所有患者均具有完整的病歷資料,符合新疆醫科大學第三臨床醫學院(附屬腫瘤醫院)醫學倫理原則。

        1.2、方法

        搜集患者基本信息、原發腫瘤部位、分期及分化、病理類型、預防性抗凝措施和預后等臨床資料。通過電話及門診隨訪,隨訪終點為全因死亡,統計生存時間。生存時間是從患者確診到死亡或失訪或隨訪結束時仍存活。

        1.3、統計學處理

        采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以`x±s表示,采用t檢驗;計數資料以百分比表示,采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

        2、結果

        2.1. 惡性腫瘤患者VTE發病情況

        2009年1月至2018年1月本院收治惡性腫瘤患者人數總體呈上升趨勢,VTE發病率亦總體上升,至2018年1月VTE在惡性腫瘤患者中的發病率到達最高水平,見圖1。

        圖 1惡性腫瘤并發VTE發病率變化趨勢
      圖 1惡性腫瘤并發VTE發病率變化趨勢

        2.2、兩組腫瘤類型比較

        VTE組多見于高齡、肺癌、泌尿系腫瘤和血液系統惡性腫瘤患者,差異有統計學意義 (P<0.05);而頭頸部及乳腺惡性腫瘤的VTE發病率明顯低于其他類型惡性腫瘤(P<0.05),見表1。并發VTE的患者中1 797例患者有明確的TNM分期,1 423例Ⅲ~Ⅳ期,374例I~Ⅱ期;1 236例患者有明確的病理組織分化程度,中低及低分化程度患者1 030例,中高、高分化程度患者206 例;879例病理類型為腺癌。

        表1 兩組一般情況及原發腫瘤部位比較
      表1 兩組一般情況及原發腫瘤部位比較

        2.3 、兩組預防性抗凝措施比較

        VTE組未接受預防性抗凝措施比例明顯高于非VTE組,而非VTE組機械預防、藥物預防、聯合預防措施比例明顯高于VTE組,見表2。

        表2 VTE組與非VTE組預防性抗凝措施比較[n(%)]
      表2 VTE組與非VTE組預防性抗凝措施比較[n(%)]

        2.4 、兩組預后比較

        直至隨訪結束,并發VTE患者中共有997例死亡,1 110例存活,256例失訪。VTE組中位生存時間36.0個月,非VTE組中位生存時間76.0個月。并發VTE的死亡患者中,死于腫瘤進展775例(77.7%),因血栓栓塞導致死亡109例(11.0%),其他原因死亡113例(11.3%)。138例患者在診斷VTE后30 d內死亡,占全部死亡患者的13.9%,3、6、9和12個月,累計病死率分別為45.6%、62.3%、79.4%、83.3%。VTE組中行正規抗凝治療的患者VTE復發率明顯低于未行正規抗凝治療的患者,見表3。

        表3 VTE組中規范抗凝與非規范抗凝預后比較
      表3 VTE組中規范抗凝與非規范抗凝預后比較

        3、討論

        VTE是一種高度流行的潛在致命疾病,每年在全球造成300萬人死亡[5],是癌癥患者第二大死因,僅次于癌癥本身。與健康人相比,惡性腫瘤患者的VTE的發病率高4~7倍,以及動脈血栓栓塞事件(例如心肌梗死和中風)的發生率增加2倍[6],在某些亞組(例如特定的癌癥原發部位)中,VTE發病率可能增加到28倍[7]。我院2013年1月至2017年1月惡性腫瘤患者并發VTE的發病率為2.60%(2 363/91 019),較4%~20%比例小,可能與亞洲人為VTE低危人群,VTE風險較歐美人低相關[8]。通常,對惡性腫瘤患者VTE的治療方法類似于其他患者人群。但是,癌癥患者發生VTE的風險更大,危險因素更多,且VTE復發及導致死亡的風險更大。因此,CAT具有一些獨特之處,使之與其他VTE區別開來。

        血栓形成是由多種因素(例如組織因素,凝血異常,活化的血小板和內皮細胞功能障礙)的復雜相互作用導致的。而CAT機制更為復雜,形成過程不同于非癌癥人群,其亦對癌癥的擴散和發展有影響。癌細胞可以通過幾種不同的途徑破壞止血平衡,包括產生促凝劑;纖溶前、蛋白水解和前聚集活性;表達介導與宿主血管和血細胞直接相互作用的黏附分子;以及分泌促炎和促血管生成組織因子。癌細胞產生的組織因子(Tissue factors,TFs)被認為是引發CAT凝血反應的起點[9]。TF激活因子VII,且因子之間形成VII和TF復合物。TF復合物促進X因子的活化,導致形成因子Xa,同時激活內外源凝血途徑。腫瘤細胞促進凝血激活形成血栓,而凝血激活促進腫瘤發展、轉移。凝血異常和血栓形成可能在癌細胞的轉移和增殖中起重要的作用,因此,CAT與惡性腫瘤關聯密切,相輔相成。

        不同類型的癌癥中VTE的發生率不同[10,11],并且癌癥的類型和癌癥診斷時間對CAT發展至關重要。根據VTE風險,癌癥類型可大致分為三類:高風險(胰腺、卵巢、腦、胃、婦科和血液學),中度風險(結腸和肺)和低度風險(乳房)和前列腺)[12]。本研究顯示,VTE更好發于肺癌、血液系統腫瘤、泌尿系統腫瘤及其他部位腫瘤,與國內外一項研究基本一致[3],符合VTE癌癥風險分類。腫瘤與VTE發生發展關系密切,相互促進、相互發展,因此,腫瘤分期及是否處于活動期亦對VTE的形成亦有重要影響。有研究顯示,活動性癌癥占VTE總發病率的20% [13],并且III~IV期患者VTE風險明顯較I~II期患者高[14] ,并且與局部疾病患者相比,區域性和遠距離患者的VTE風險明顯更高。其次,VTE多見高齡、腺癌及低分化癌患者,并被明確證實為VTE的獨立危險因素[14],本研究中與既往研究一致。

        VTE預防性抗凝措施包括機械預防、藥物預防、聯合預防,均能有效減少VTE事件的發生率,提示預防性抗凝治療措施對于惡性腫瘤患者的VTE預防至關重要。藥物及機械聯合預防措施對VTE預防最為有效[15],但仍需根據個體化原則制定預防性抗凝治療方案。已并發VTE的惡性腫瘤患者,行正規抗凝治療措施能降低VTE復發率,識別VTE及VTE正規治療對于惡性腫瘤患者同樣至關重要。對于已并發VTE的患者應加強VTE相關知識宣教,并盡量選擇便于執行的抗凝方案,加強患者依從性,避免因依從性差引起VTE復發。

        并發VTE的惡性腫瘤患者病死率明顯升高,較不并發VTE的患者生存期明顯縮短[15]。本研究中,VTE組中位生存時間為36個月 ,非VTE組患者中位生存時間為76個月,與既往研究一致。但不同的是本研究未合并VTE患者的中位生存時間較長[15],考慮可能與人種差異、原發腫瘤部位、分期、患者基礎情況不同相關,具體細節尚待進一步探究。惡性腫瘤并發VTE 診斷第3、6、9和12個月,累計病死率分別為45.6%、62.3%、79.4%、83.3%,主要死亡原因為腫瘤進展(89.7%)和血栓栓塞(5.6%),診斷VTE的前3個月病死率最高,因此在此時間段內應著重加強患者凝血功能的監測及血栓狀態評價。而惡性腫瘤患者亦可能因治療、腫瘤本身等原因導致出血風險增高,應正確評估出血及凝血風險,適當采取治療措施。對于未發生血栓事件的患者亦應警惕VTE形成,對于高;颊邞霸绮扇☆A防措施,盡可能避免VTE形成以改善患者預后。

        惡性腫瘤與VTE關系密切,且CAT發病因素較VTE更為復雜。我院惡性腫瘤VTE發病率10年來整體呈上升趨勢,并好發于高齡、肺癌、泌尿系統腫瘤、血液系統腫瘤,腺癌、低分化類型癌癥患者更容易發生VTE,對于此類患者,臨床上應提高警惕,并及時采取預防性抗凝治療措施。惡性腫瘤并發VTE患者死亡高發時間段為診斷VTE后的前3個月,尤其是診斷VTE的前30 d。因此對于惡性腫瘤患者應加強VTE防范意識,對于已并發VTE的患者應加強宣教,增強患者依從性,爭取對VTE做到提前預防、早期診斷、正規治療,以改善患者預后。

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